[이대복지관 1-1] 이 용 신 청 서 작성일 : 년 월 일 접수자 :
본인	성 명		생년월일		전자우편
	연락처	Tel. 비상연락처:
	주 소	(우편번호 - )
대리인 (※해당 경우)	성 명		생년월일		전자우편
	연락처	Tel. 비상연락처:
	주 소	(우편번호 - )
	관 계
방문이유		□경제적 도움 □상담 □교육참여 □주민모임 □자원봉사․후원참여 □아동보육 □생활지원 □기타(직접작성해주세요: ____________________________________)
개인정보 수집 및 활용동의서		개인정보 수집 및 활용 (※ 해당항목에 동의 여부를 체크(√)해 주세요)
		∙ 개인정보 항목 및 내용 성명, 생년월일, 연락처, 주소에 대한 정보수집을 동의합니다.					▢ ▢ 예 아니오
		∙ 개인정보 수집 및 이용 목적 본 기관 등록, 제공하는 서비스 정보제공(SMS/e-mail/소식지 등), 기관에서 진행하는 프로그램 안내 및 업무와 관련된 통계자료 작성 및 서비스 개발에 적용됩니다.					▢ ▢ 예 아니오
		∙ 개인정보 보유 및 이용 기간 이용기간 관계법령에 따른 보유시점 까지 보관하며, 이후 삭제됩니다. ※ 예외사항> 사회복지시설평가를 위한 개인정보 수집항목은 3년간 보관, 자격 및 서비스 이용 확인을 위한 개인 정보 수집 종료 이후 3년간 보관					▢ ▢ 예 아니오
		∙ 개인정보의 제3자 제공 현황 보건복지부, 시군구의 사업진행에 대한 보고자료 요청 시 제출에 적용됩니다.					▢ ▢ 예 아니오
		∙ 초상권 동의8 사회복지관 이용시 단체사진 및 영상을 사회복지관 사용 목적에 사용됩니다. 단, 개인식별 가능한 사진, 영상은 별도 사전 초상권 동의를 통해 사용됩니다.					▢ ▢ 예 아니오
		이화여자대학교 종합사회복지관 귀중 본인은 이화여자대학교 종합사회복지관에 가입하기를 희망하며, 본 기관이 제시한 개인정보 수집 및 활용에 대한 내용에 대해 설명을 들었으며, 이에 대한 내용을 이해하고 동의합니다. 년 월 일 신청인 서명 대리인 서명 ※ 유료서비스 이용자는 뒷면까지 체크해주세요

이화여자대학교 종합사회복지관