의  뢰  서

○  접 수 일 :     년     월     일

담 당 자 관 련 사 항
담 당 자		연락처		Fax
담당기관	□ 외부 (기관명: 부 서: )

대 상 자 관 련 사 항
성 명		성 별		□ 남 □ 여			생년월일
주 소							전화번호
대상자 동의	□ 동의함(첨부: 개인정보활용동의서 ) □ 동의하지않음 (이유: )
요청사항					2.			3.
내용요약
대상자 욕구
보장형태	□ 일반수급자 □ 조건부수급자 □ 일 반 □ 차상위계층 □ 국가유공자 □ 기 타					가족형태			□ 독거 □ 노인가족 □ 한부모 □ 조손 □ 기타 ( )
지원받고 있는 자원	기관		서비스내용
비 고

이화여자대학교 종합사회복지관